求一份安全生产许可证申请表范本?

2、企业法人营业执照和施工资质证书（复印件）；
3、企业各级安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程目录及文件（依据现行有关法律法规、标准规范及企业业务制定）；
4、保证企业安全生产投入的证明文件（包括企业保证安全生产投入的管理办法或规章制度、年度安全资金投入计划及实施情况）；
5、设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的证明文件（包括企业设置安全管理机构的文件、安全管理机构的工作职责，负责人的任命文件、安全管理机构组成人员明细表）；
6、企业主要负责人（法人或经理、技术负责人、分管安全生产的副经理等3人）、项目负责人（持有项目经理资质证书的项目经理）、专职安全生产管理人员（含安全生产管理机构负责人，三级企业2人以上，二级企业5人以上，一级企业10人以上，特级企业15人以上）安全生产考核合格名单及证书（复印件）；
7、本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；
8、本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料（包括企业培训计划、培训考核记录）；
9、从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险的有关证明（复印件）；
10、施工起重机械设备检测合格证明（复印件）；
11、职业危害防治措施（针对本企业业务特点可能会导致的职业病种类制定相应的预防措施）；
12、危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防，监控措施和应急预案（根据本企业业务的特点，详细列出危险性较大的分部分项工程和易发生重大事故的部位、环节，制定针对性和可操作性的控制措施和应急预案）；
13、生产安全事故应急救援预案（本着事故发生后能够有效组织救援，最大限度减少人员伤亡和财产损失的原则，制定针对性方案，列出救援组织人员详细名单、救援器材、设备清单，以及救援演练记录等）。
第2至13项用A4纸打印、复印，编制总目录，制作封面装订成册，加盖企业公章。提交申请材料时，交验所有证件、凭证原件。

1、安全生产管理制度含：各级人员安全生产责任制、各职能部门安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程目录2、保证安全生产投入的证明文件：安全生产资金保障制度3、安全生产管理机构：安全管理机构设置文件、专职安全管理人员配置规定、安全生产委员会负责人任命书  4、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书5、本企业特种作业人员名单及操作资格证书6、安全培训计划及考核7、工伤保险、工程意外伤害保险8、塔式起重机检测  9、职业病危害防治措施：作业场所防护措施、个人防护措施、安全检查措施1

申请编号:  建筑施工企业安全生产许可证延期  申  请  表  企业名称:天津××××××××  填报日期:××  年××月××日  申请类别:延期申请[√]  天津市城乡建设和交通委员会制  填  表  说  明  一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。  二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要工整，不得涂改。  三、申请编号由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业如实逐项填写。  四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。  五、本表在填写时如需加页，一律使用A4  型纸。  六、本表所需附件材料请按第七项所列目录设目录表，按顺序每页编号并加  盖公章，用  A4  型纸单独胶装成册;企业在申请延期时，需要交验附件材料  中涉及的所有证件、凭证原件。  企业法定代表人声明  本人  王××  (法定代表人)  ××××××××××××××  (身份证号码)郑重  声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的  全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全  生产许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本  人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。  企业法人代表:王××  (本人签名)  王××  (企业公章)  ××年××月××日  一、企业基本情况  企业名称  天津××××××××××  注册地址  天津市××区×××路××  号  邮编  300×××  营业执照注册号  ××××××××××  安全生产许可发证时间  ××年××月×  ×日  经济类型  有限责任公司  安全生产许可证编号  (津)JZ  安许证  字(2010)××  ×××××  联系人  王××  联系电话  ×××  ×××  安全许可证有效期  ××年×月×日  电子邮箱  ×××@163.com  职工人数  ××人  资质类别及  等级  (已办理资质  的填写)  主  项  资  质  房屋建筑工程施工总承包二级  增  项  资  质  地基与基础工程专业承包三级  资质证书编号  A×××××××××××××  二、企业主要负责人简况  序号  姓名  性别  年龄  学历  职务  职称  安全生产考核情况  发证时间  证书编号  1  王××  男  ××  大本  法人  高级工程  师  2009  年9  月25  日  津建安A(2009)  ×××××××  2  李××  男  ××  大专  总经理  工程师  2009  年9  月25  日  津建安A(2009)  ×××××××  3  赵××  男  ××  大本  副经理  高级工程  师  2009  年9  月25  日  津建安A(2009)  ×××××××  注:此栏包括法人代表、经理、分管安全副经理、总工等。  三、项目负责人简况  序  号  姓名  个人资格情况  专业技术职称情况  安全生产考核情况  等  级  证书编号  职  称  证书编号  发证时间  证书编号  1  刘××  二级  ×××××  工程师  ×××××  2009  年9  月25  日  津建安B(2009)  ×××××××  四、专职安全生产管理人员情况  安全管理机构负责人  姓  名  赵××  性别  男  最高学历  大本  职  务  安技部长  职称  工程师  专  业  暖通  固定电话  ××××××××  移动电话  ×××××××××××  安全生产考核发证单位  天津市城乡建设和交通  委员会  发证时间  2009  年9  月25  日  证书编号  津建安C(2009)  ×××××××  证书有效期  3  年  专职安全生产管理人员  序  号  姓  名  职  称  证书编号  安全生产考核情况  发证时间  证书编号  1  孙××  工程师  ××××××  2009  年9  月25  日  津建安C(2009)  ×××××××  注:本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。  五、特种作业人员简况  序号  姓名  工种  特种作业操作资格证书  发证单位  发证时间  证书编号  证书有效期  1  钱××  建筑电工  天津市城乡建  设和交通委员  会  2009  年11  月  15  日  ××××××  2015  年11  月  15  日  2  王××  建筑电工  天津市城乡建  设和交通委员  会  2009  年11  月  15  日  ××××××  2015  年11  月  15  日  3  张××  焊工  天津市安全生  产监督管理局  2009  年11  月  15  日  ××××××  2015  年11  月  15  日  4  李××  焊工  天津市安全生  产监督管理局  2009  年11  月  15  日  ××××××  2015  年11  月  15  日  5  孙××  架子工  天津市城乡建  设和交通委员  会  2009  年11  月  15  日  ××××××  2015  年11  月  15  日  6  赵××  起重信号司  索工  天津市城乡建  设和交通委员  会  2009  年11  月  15  日  ××××××  2015  年11  月  15  日  六、安全生产许可证延期审批情况  初审意见  负责人签字:  (公章)  年  月  日  承办处室意见  负责人签字:  (公章)  年  月  日  颁证管理机关  审批意见  负责人签字:  (公章)  年  月  日  七、附件材料目录  (一)  企业法人营业执照、  建筑业企业资质证书、安全生产许可证(复印件);  (二)  取证后年度安全生产资金投入计划及实施情况的证明文件;  (三)  安全管理机构及组成人员明细表;  (四)  企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名  单、证书和企业特种作业人员名单、操作资格证书(复印件);  (五)  企业管理人员和作业人员年度培训考核记录;  (六)  从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险  有关证明;  (七)  建筑施工安全生产评价报告。